Introductie

In dit artikel bespreken we een non-invasief behandelmethode van het buikwandpijnsyndroom, ook wel bekend als ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome). Deze aandoening kenmerkt zich door intens scherpe pijn in of op een klein deel van de buik, meestal in de buurt van de navel. Mensen met ACNES ervaren de chirurgische ingrepen en/of injecties die op pijnverlichting gericht zijn niet altijd succesvol: de ingrepen zijn soms extra pijnlijk, ingrijpend van aard en hebben negatieve uitwerkingen op psychosociale vlakken (uitzonderingen daargelaten). De vermoedelijke pathologie van ACNES is een beklemming van een huidzenuw, al dan niet veroorzaakt door omliggende fascia (bindweefsel). De beklemming kan conservatief behandeld worden en deze behandelmethode pas ik sinds 2019 met succes toe. In dit artikel bespreken we de behandelmethode aan de hand van het onderstaand praktijkvoorbeeld. Hierin is Rosá door meerdere hulpverleners gediagnosticeerd met ACNES en wordt door mij conservatief (zonder operatie of invasieve technieken) behandeld. Met behulp van deze aanpak is het gelukt om Rosá te bevrijden van de pijn in haar buik. Zij kan nu weer zonder klachten functioneren tijdens haar werk, sport en dagelijks leven.

Voorbeeld uit de praktijk:

Rosá heeft al 3 maanden last van ACNES

Rosá (vrouw, 29 jaar) begon zo’n 3 maanden geleden last te krijgen van haar rechter zij. In eerste instantie kwam de pijn vanaf de zijkant van haar borstkas, ongeveer ter hoogte van haar bh-bandje. De pijn deed zich voor bij inspanning en ook onverwachts in rustmomenten zoals tijdens werk of een avondje film kijken. De klachten bleven zich voortdoen en het pijngebied verspreide zich gedurende 3 weken over de ribben richting haar buik. Ze besloot contact op te nemen met de huisarts.

De huisarts heeft adequaat gehandeld en getest op ACNES. Andere (interne) aandoeningen aan de buik of ingewanden zijn uitgesloten door aanvullend (bloed- & beeld) onderzoek in het ziekenhuis. De pijnplek op Rosá haar buik was specifiek aan te wijzen en bij aanraking te provoceren (dit is niet altijd het geval bij ACNES!). Op advies van de huisarts heeft Rosá het 3 weken rustig aan gedaan en het sporten (tennis) gestaakt. Helaas bleven de klachten onveranderd aanwezig en begon de pijn nu ook haar slaap te verstoren. Bij het omdraaien in bed kon ze zomaar ernstige pijn in haar buik ervaren. De huisarts verwees Rosá door naar een medisch specialist, een chirurg. Deze specialist kwam tot dezelfde conclusie, ACNES. Er werd als ingreep een injectie met een verdovend middel voorgesteld (symptoombestrijding). Rosá stemde in met het plaatsen van de injectie. In de twee weken erna heeft ze jammer genoeg meer pijn ervaren dan voor de injectie. Dezelfde specialist stelde aan haar vervolgens een operatie voor. Rosá is erg huiverig is tegenover zulke ingrepen en is daarom op het internet gaan zoeken naar conservatieve (niet operatieve) behandelingen. Uiteindelijk kwam zij terecht bij fysiotherapie. Ten tijde van haar eerste afspraak bij mij was zij, vanwege de hevige pijn, inmiddels halve dagen aan het werk en volledig gestopt met sporten (tennis).

ACNES: Anatomie van de symptomen

De pijn die doorgaans ervaren wordt bij buikwandpijn (ACNES) is afkomstig van een zenuw. Deze zenuwen ontspringen zich vanuit je rug, lopen dan langs je ribben en vertakken zich onder je buik om zo de huid te kunnen voorzien van gevoel. Wanneer deze vertakking aan de voorzijde van de buik onder druk of beklemming komt te staan, kan dit intense pijn als gevolg hebben. De vertakking van de zenuw gaat door verschillende lagen bindweefsel richting je huid.

Op die verschillende lagen staat veel trekkracht wanneer je je buikspieren gebruikt, wat heel normaal is. Deze lagen kunnen ten opzichte van elkaar ook nog in verschillende richtingen bewegen. Het feit dat er door dit krachtenspel heen een kleine zenuw haar doorgang moet vinden naar de huid maakt het in sommige gevallen een kwetsbaar punt. Deze doorgang kan geïrriteerd raken en voor een lokale ontsteking zorgen.  Zo’n ontsteking heeft invloed op het bindweefsel en zo kan er rondom de zenuwdoorgang een verkleving ontstaan. Dit laatste kan de pijn op haar beurt nog meer provoceren. Verderop in dit artikel komen mogelijke oorzaken van deze beklemming dan wel verkleving aan bod.

In de meeste gevallen van ACNES is de pijnplek heel specifiek aan te wijzen en met behulp van je vingers zelfs te voelen. Soms komt het voor dat de symptomen zich meer in de uiteinden in het huidgebied of in de buurt van de bijbehorende rib uiten. In het laatste geval zul je meer klachten hebben op of in je zij en richting de achterzijde van je rug.

Rosá is beperkt door haar pijn

Bij alle ACNES gevallen die ik tot nu toe heb behandeld, was er een duidelijk verschil te voelen tussen links & rechts. Zo was ook het geval bij Rosá. Tijdens het lichamelijk onderzoek konden we de pijnplek goed lokaliseren. Rosá lag op haar rug met opgetrokken benen en kreeg de opdracht haar hoofd en schouders van de behandeltafel op te tillen. Dit veroorzaakte een lichte pijnsensatie rechts in haar buik. Door in deze houding voorzichtig met onze vingers te voelen was er een soort bobbel te waarnemen onder de huid rechts van haar navel. Het aandrukken van de bobbel onder spanning van de buik gaf direct een force provocatie van de pijn.

Ook kwam uit het lichamelijk onderzoek naar voren dat Rosá strategieën had ontwikkeld om haar buik te ‘beschermen’. Haar neutrale zit en sta houding was wat voorovergebogen en haar borstkas ingetrokken. Wanneer ze op haar rug lag of rustig in een stoel zat stond er eigenlijk al overmatig veel spanning op haar buik. Tevens waren delen van haar borstkas, ribbenboog en bekken gevoelig geworden voor aanraking – welke op hun beurt ook de bekende pijn in de buik provoceerden. Bewegingen zoals serveren bij tennis waren uit den boze, alleen de arm al zonder racket in die richting zwaaien gaf direct een toename van pijn in haar buik.

Naast lichamelijke factoren speelde ook angst voor de pijn een belangrijke rol in Rosá haar gedrag. Zij is in de levensfase waarin zij met haar partner sprak over het krijgen van kinderen. De pijn in haar buik gaf haar zorgen over haar rol in deze relatie.

De invloed van fascia op buikwandpijn

Het is belangrijk om als behandelaar samen met de cliënt alle aspecten in kaart te brengen die een rol spelen bij het voortbestaan van ACNES-klachten. Dit omvat meer dan alleen de specifieke pijnplek op de buik. Wanneer je veel last hebt van intense pijn vinden er op verschillende niveaus veranderingen plaats in je lichaam: je past je houding aan om zo min mogelijk pijn te voelen, je past je activiteiten aan om zo min mogelijk pijn op te wekken en je past je gedrag aan om zo goed mogelijk met de intensiteit van de pijn om te gaan. Een goede fysiotherapeut kan deze veranderingen samen met jou in kaart brengen en zo meer grip krijgen op het totale klachtenbeeld wat is ontstaan naar aanleiding van de ACNES.

Bij ACNES is er vaak spraken van een fysieke verandering op bindweefselniveau. Er is dan een fysieke stugheid te voelen op de plek waar de pijn het hevigst ervaren wordt, de buikwand. Deze stugheid bevindt zich waarschijnlijk in het bindweefsel, ook wel Fascia genoemd. De verkleving in de Fascia is waar te nemen met de vingertoppen. Wat precies de reden is dat deze stugheid ontstaat, is nog niet helemaal duidelijk.

Regelmatig zijn de ACNES-klachten ontstaan bij het uitvoeren van ‘buikspieroefeningen’ in een ongunstige uitgangshouding. Veel gangbare buikspieroefeningen brengen je buikspieren in een disfunctionele positie waardoor ze meer kracht moeten generen om effect te hebben. Hierdoor kan er meer spierpijn ontstaan, wat eigenlijk micro-ontstekingen zijn in het bindweefsel. Deze ontstekingen kunnen een verklevend effect hebben op het nabijgelegen bindweefsel. Op deze manier kan een verkleving in het bindweefsel (Fascia) rondom de doorgang van de huidzenuw ontstaan.

Met de juiste behandeltechnieken en oefeningen is de Fascia te beïnvloeden, hier kan een Fasciatherapeut bij assisteren. Jouw lichaam is instaat om met behulp van de juiste stimulans de Fascia stugger of soepeler te maken. In eerste instantie draait de conservatieve behandeling zoals besproken in dit artikel om het soepel maken van de Fascia in en rondom het pijngebied. Hierbij wordt er gewerkt vanuit de volgende hypothese:  Door de Fascia rond de doorgang van de huidzenuw (weer) soepel te maken, zal de beknelling van de zenuw verminderen en hierdoor de noci- en neuropathische pijnprikkel doen afnemen of zelfs helemaal doen verdwijnen.

Een treffende metafoor voor ACNES

Een onaangename maar treffende metafoor voor de bovenstaande hypothese: Stel je schiet jezelf door je kleding heen in je buik met een nietpistool. Waar lagen kleding en jouw lichaam ten opzichte van elkaar vrij konden bewegen, zitten deze nu op een kleine plek aan elkaar vastgeniet. Wanneer je normaal gesproken je romp zou bewegen verschuift je kleding, bijvoorbeeld je trui en t-shirt, ten opzichte van je huid. Op deze manier schuiven ook de verschillende lagen buikspieren en bindweefsel (Fascia) wanneer jij beweegt. Het nietje wat je zojuist door je kleding heen in je buik hebt geschoten vertegenwoordigd de verkleving rondom de doorgang van de huidzenuw. Elke beweging die je nu met je romp maakt, trekt via je kleding aan de plek waar het nietje zit. Je kan je voorstellen dat er op de plek waar het nietje zit behoorlijk wat trekkrachten zich bundelen in plaats van deze plek te passeren. Als er in die verkleving een zenuw bekneld zit, dan kan je begrijpen dat dit een pijnlijke bedoeling wordt.

Geïsoleerde buikoefeningen als oorzaak van (haar) ACNES?

Uit het lichamelijk onderzoek bij Rosá bleek een duidelijk verschil tussen de linker en rechter buikwand. Op haar rechter buikwand was op de voor haar specifiek pijnlijke plek een bobbel te voelen. Het voorzichtig voelen en verschuiven van de huid gaf de indruk van een verkleving onderhuids. Als eerstvolgende stap heb ik Rosá zorgvuldig uitleg gegeven over het verloop van de huidzenuw, welke lagen bindweefsel deze doorkruist en wat een eventuele verkleving tot gevolgen zou hebben in het krachten- & schuifspel van de buikspieren. Ook benoemde ik dat de ontstekingen die verklevingen veroorzaken kunnen ontstaan bij fikse spierpijn. Buikspieroefeningen waarbij je voor een lange tijd veel geïsoleerde kracht op de buik zet kunnen ook mogelijk ook bijdragen aan het ontstaan van ACNES. Denk hierbij aan buikspieroefeningen waarin alleen de romp beweegt, of bijvoorbeeld planken wat tegenwoordig heel populair is.

Bij dit soort oefeningen wordt er gigantisch veel statische kracht gegenereerd in het lichaam, vooral in de romp. En deze kracht kan nergens heen, want de oefening is statisch – er zit letterlijk geen beweging in. Vaak zijn de oefeningen ook in een positie die helemaal niet gunstig is voor de buikspieren om hun kracht in te leveren. Wanneer je uit je bed stapt en tot stand komt doe je in die beweging ook een ‘buikspieroefening’ – alleen in dit scenario verzamelen de krachten zich niet blijvend in je buik, maar vloeien ze het als het ware er doorheen. Bijvoorbeeld naar je benen en armen om zo uiteindelijk uit bed te stappen. Na het schetsen van dit voorbeeld herinnerde Rosá zich dat ze naar aanloop van het ontstaan van haar klachten in toenemende mate was gaan planken. Het was een nieuw onderdeel van de warming-up van haar tennisclub. Ze vond dat ze er niet zo goed in was en is het dagelijks thuis gaan oefenen. Dit was één van de eerste oefeningen die ze niet meer kon toen de pijn destijds begon.

De behandeling

Na het eerste gesprek met Rosá en het lichamelijk onderzoek was ik er redelijk van overtuigd dat zij met ACNES te maken had. Tevens is zij eerder door andere hulpverleners gediagnosticeerd. Ik bood haar aan om de behandeling te starten en om na 5 zittingen een evaluatie te houden met betrekking tot het effect van de behandeling. Na de 3e zitting merkte zij al significant positief effect, en na 7 zittingen hebben we de behandeling afgesloten, omdat Rosá pijnvrij was. Om het zo overzichtelijk mogelijk te houden heb ik de interventies en doeleinde hieronder opgesomd:

• Fasciatherapie: Met name de ‘Fascia Gliding’ en Fascia-ACNES techniek om het bindweefsel, de Fascia, in en rondom de waarschijnlijke verkleving in haar buikwand losser te maken. Met deze techniek beweeg ik met mijn vingers het bindweefsel in het gebied met een vooraf bepaalde richting, hoeveelheid druk en gedoseerde traagheid. Bij een correcte uitvoering reageert het bindweefsel door ‘losser’ te worden. De opleiding Fasciatherapie F.I.T. heeft mij geholpen deze benodigde kennis en technieken leren toe te passen. Op hun website is het mogelijk zelf een fasciatherapeut te vinden;
• Pijneducatie: Uitleg over welke factoren een rol spelen bij het ervaren van pijn. En hoe je om kan gaan met pijnprikkels en het doseren van activiteiten om toch in beweging te blijven;
• Mobiliseren & bewegen gepaard met oefentherapie: Gerichte oefeningen en bewegingen om verwante gebieden aan de buikwand (diafragma, ribbenkast, schouders, heupen en rug) terug in beweging te brengen;
• Graded Activity / Exposure: Naast het fysiek behandelen van de specifieke pijnplek op de buikwand vind ik het ook belangrijk om aandacht te besteden aan het ontstane gedrag wat hoort bij intense pijnervaring. Naarmate je meer bewegingsvrijheid krijgt door de verkleving steeds losser te maken, is het van belang om deze vrijheid te kunnen verkennen middels bewegen. Bewegen is hierbij belangrijk om als mens weer vertrouwen te krijgen in het lichaam en de focus van de pijn te verschuiven. Dit zal het lichaam op haar beurt meer doen ontspannen wat de schuif- en trekkrachten op de verkleving ten goede komt en zo het verdere herstel zal bevorderen;

Samenvattend

ACNES ofwel buikwand pijnsyndroom is een ontzettend beperkende aandoening en er is weinig eenduidige informatie te vinden over de oorzaken en succesvolle behandelingen. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een conservatieve benadering middels fysiotherapie in combinatie met fasciatherapie kan helpen. De behandeling van buikwandpijn vergt een nieuwe blik op de situatie. Het vraagt ons niet om te denken vanuit het bestrijden van symptomen, maar om te kijken vanuit het perspectief van het ontstaan, en voortbestaan, van de klachten. En door samen met de cliënt het biopsychosociale geheel in kaart te brengen om vervolgens op maat met succes te kunnen behandelen.